Средний отит

Что такое инфекция среднего уха?

Средним отитом называют инфекцию средней части уха. Ушная инфекция часто развивается после простудных заболеваний, таких как ОРВИ или грипп. Эта инфекция может вызывать отек и скопление выпота в пространстве позади барабанной перепонки (в среднем ухе). Скопление этой жидкости (называемое выпотом) может стать питательной средой для бактерий и вирусов, и вызвать повышенное давление на барабанную перепонку. Повышенное давление вызывает выбухание барабанной перепонки, что и приводит к типичным симптомам среднего отита.

Симптомы среднего отита

Симптомы инфекции среднего уха у подростков и детей старшего возраста включают ломоту или боль в ухе и временное снижение остроты слуха. Начинаются эти симптомы обычно внезапно.

У младенцев и детей младшего возраста, симптомы инфекции среднего уха могут включать в себя:

• Лихорадку (температуру 38° С или более)
• Боль в ухе
• Беспокойство
• Уменьшение двигательной активности
• Отсутствие аппетита или затруднения при приеме пищи
• Рвоту и/или диарею

Диагностика инфекции среднего уха

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка средний отит, обратитесь к вашему педиатру для осмотра.

Хотя осмотр уха отоскопом совершенно безболезненная манипуляция, большинство младенцев и детей не любят эту процедуру. Чтобы облегчить этот процесс, усадите ребенка на колени и обнимите его, удерживая за руки и фиксируя голову, а врач осмотрит ухо с помощью специального инструмента (отоскопа).

Нередко трудно сказать наверняка, есть ли у ребенка инфекция среднего уха. Когда врач заглядывает в ухо и видит все типичные признаки инфекции среднего уха - диагноз становится бесспорным. Однако когда типичные признаки отсутствуют, диагноз становится менее определенным. В этом случае, врач должен принимать решение, какая тактика будет оптимальной в данном случае (выжидание или назначение лечения сразу).

Лечение инфекции среднего уха

Около 80% отитов проходят без всякого вмешательства.

Лечение среднего отита может включать:

• Жаропонижающие и обезболивающие препараты
• Антибиотики
• Наблюдение
• Сочетание этих подходов

Оптимальное лечение зависит от возраста ребенка, анамнеза (количества и тяжести предыдущих инфекций), и некоторых других медицинских аспектов.

Подавление боли

Для облегчения дискомфорта и устранения боли применяют ряд препаратов. Внутрь назначаются препараты на основе ибупрофена (Нурофен и т. п.), парацетамола (Калпол, Панадол и т. п.). Местно назначают ушные капли с лидокаином (Отипакс и т. п.). Капли в ухо обязательно должны быть подогреты до 37 градусов перед закапыванием.

Обратите внимание. Если вы вдруг заметили истечение любого отделяемого из уха ребенка (гноя, крови или прозрачной жидкости) - следует немедленно прекратить закапывание капель в это ухо и в ближайшее время показать ребенка врачу. Отделяемое из уха является симптомом перфорации (разрыва) барабанной перепонки. Закапывать любые капли в ухо можно только при целостной барабанной перепонке, в противном случае это может привести к стойкому снижению слуха с этой стороны вплоть до полной глухоты. Только не путайте отделяемое из уха с истечением избыточного количества недавно введенных ушных капель Если залить ребенку в ухо 5-10 капель они конечно же вытекут назад.

Антибиотики

Антибиотикотерапия назначается не во всех случаях отита. Препаратами первой линии на сегодняшний день по-прежнему являются пенициллины, вопреки предубеждениям некоторых врачей и родителей. Эта группа антибиотиков имеет наилучшее соотношение польза/побочный эффект, поэтому предпочтительна.

Как правило, антибиотики показаны детям младше 24 месяцев. Детям старше 24 месяцев врач может предложить выжидательную тактику, состоящую только в наблюдении (см. главу "Выжидательная тактика" ниже)

Врачи назначают антибиотики не всем детям со средним отитом, поскольку исследования показывают, что большинство детей старшего возраста справляются с инфекцией среднего уха самостоятельно, выздоравливают без использования антибиотиков. Прием антибиотиков может сопровождаться развитием побочных эффектов, а злоупотребление антибиотиками может привести к развитию устойчивых к ним штаммов бактерий. Необоснованное назначение антибиотиков приведет к тому, что в следующий раз они не станут работать вовсе, или потребуется более высокая доза этого антибиотика.

Выжидательная тактика

В некоторых случаях врач будет рекомендовать вам подождать и понаблюдать за вашим ребенком некоторое время в домашних условиях, прежде чем решить – назначать ли антибиотик, это называется выжидательной тактикой. Она может помочь врачу и вам определиться – необходимы ли антибиотики в данном случае.

Только наблюдение может быть рекомендовано в следующих ситуациях:

• Если после осмотра ребенка и отоскопии врачу неясно, есть ли у ребенка инфекция среднего уха
• Если ребенок старше 24 месяцев
• Если боль в ухе и лихорадка выражены незначительно
• Если, помимо ушных симптомов, ребенок полностью здоров

Если врач рекомендовал выжидательную тактику, она касается лишь антибиотиков. Для облегчения боли и лихорадки вы можете продолжать давать обезболивающие препараты и антипиретики. (См. главу "Подавление боли" ниже.)

Если врач назначил ребенку только наблюдение, то вам следует показать ребенка врачу спустя сутки, для определения дальнейшей тактики. Если боль или лихорадка у вашего ребенка продолжается или усиливается, антибиотики, как правило, показаны; если же симптомы уменьшаются или остаются без изменений – наблюдение может быть продолжено, по согласованию с врачом.

Дополнительные и альтернативные методы лечения

Существует широкий спектр методов нетрадиционной медицины и народной медицины для терапии среднего отита. Среди них гомеопатические средства, лечение травами, хиропрактика и иглоукалывание.

Однако нет практически ни одного серьезного исследования применения этих методов у детей, доказывающих их эффективность и безопасность. Соответственно, эти подходы не рекомендуются для терапии инфекций среднего уха у детей.

Сюда же относятся и столь популярные в странах бывшего СССР капли на основе спирта (борный спирт, левомицетиновый спирт и т. п.), ушные восковые свечи, закапывание в уши сока алоэ и прочее. Эти методы не имеют никакого отношения к лечению отитов и способны причинить серьезный вред (спирт оказывает токсическое действие на слуховой анализатор и анализатор чувства равновесия, воск и открытый огонь могут привести к ожогам и т. д.). Не следует применять эти методы.

Полуспиртовые компрессы на ухо имеют только отвлекающее действие, не ускоряют выздоровление, кроме того - у детей раннего возраста спирт может всасываться через кожу, приводя к интоксикации. Полуспиртовые компрессы почти никто не умеет герметично накладывать и ухо не греется а только мокнет в противной холодной жиже. Поэтому их можно рекомендовать только у детей школьного возраста, строго соблюдать правила наложения компресса (особенно герметичность) и держать не более 2-3 часов. А лучше и вовсе отказаться от этого малоэффективного метода.

Сосудосуживающие и антигистаминные препараты. Исследования, которые использовали сосудосуживающие капли в нос и пероральные антигистаминные препараты, а также капли в нос с антигистаминными препаратами, для лечения отитов у детей, показали отсутствие какого-либо эффекта от оных. Эти препараты не снижали времени течения заболевания и не предотвращали развитие осложнений среднего отита у детей. Кроме того, эти методы лечения имеют побочные эффекты, которые могут быть опасны. Ни сосудосуживающие, ни антигистаминные препараты не рекомендуются для детей с инфекцией среднего уха.

Более того, прием антигистаминных препаратов при отите провоцирует сгущение экссудата и затрудняет его рассасывание. По данным некоторых исследований те дети, которые принимали антигистаминные препараты внутрь при отите, имели экссудат в среднем 73 дня после выздоровления, а те, кто принимал плацебо (пустышку), имел экссудат в среднем 25 дней.

Дальнейшая терапия

После начала приема антибиотиков, симптомы вашего у ребенка должны уменьшиться в течение от 24 до 48 часов. Если у вашего ребенка нет никакого улучшения спустя 48 часов, или более того – тяжесть симптомов нарастает, обратитесь к врачу повторно. Хотя лихорадка и дискомфорт в ухе могут продолжаться и после начала приема антибиотиков, однако ребенок должен почувствовать некоторое улучшение день ото дня.

Дети, в возрасте до двух лет, и дети, у которых только формируется речь – должны посетить врача спустя два-три месяца после лечения среднего отита. Эти дети имеют риск задержки речевого развития. Осмотр необходим для того, чтобы убедиться, что выпот в среднем ухе (который может негативно повлиять на слух ребенка) рассосался.

Осложнения среднего отита

Разрыв барабанной перепонки

Одним из возможных осложнений инфекции среднего уха является перфорация барабанной перепонки. Барабанная перепонка может разорваться, когда жидкость давит на нее изнутри, снижая кровоток и вызывая ее истончение. Разрыв барабанной перепонки не сопровождается никакими болевыми ощущениями, и многие люди чувствуют облегчение, потому что избыточное давление в среднем ухе прекращается. К счастью, барабанная перепонка обычно быстро заживает после разрыва, в течение от нескольких часов до нескольких дней.

Снижение слуха

Жидкость, которая скапливается за барабанной перепонкой (так называемый выпот, или экссудат) может сохраняться там в течение недель или даже месяцев после полного прекращения симптомов отита. Выпот является причиной снижения слуха, которое, как правило, носит временный характер. Наличие жидкости в среднем ухе может быть причиной задержки речевого развития.

Выпот обычно рассасывается без лечения. Три месяца - допустимый срок для рассасывания выпота в барабанной полости. Однако если выпот сохраняется слишком долго, ребенку может понадобиться лечение. Решение о необходимости активных мер для лечения выпота принимает врач на основании того, насколько выпот снижает слух ребенка и как велик риск развития у ребенка проблем с речью.

Дети, у которых не рассасывается выпот, должны находиться под наблюдением врача в течение долгого времени. Отоскопия (осмотр уха воронкой или отоскопом) должна проводиться каждые три-шесть месяцев, до полного исчезновения выпота.

Родители должны наблюдать - не снижается ли у ребенка слух после перенесенного отита, и при подозрении на выраженное снижение - обращаться к врачу не дожидаясь срока в 3 или 6 месяцев.

Лечение выпота

Оптимальное лечение выпота это хирургическое вмешательство. Во время этой процедуры, жидкость «выливают» из среднего уха, сделав небольшое отверстие в барабанной перепонке (так называемая миринготомия) и размещают в этом отверстии трубочку, для того, чтобы оно не зарастало раньше времени (так называемая тимпаностомическая трубка, см рисунок).

Эта операция проводится в специализированном ЛОР-стационаре, под общей анестезией (наркозом).

Преимущество операции состоит в улучшении слуха. Риски операции включают небольшую вероятность стойкого повреждения барабанной перепонки.

Менингит, мастоидит, лабиринтит Воспаление оболочек мозга (менингит), и/или ячеек сосцевидного отростка (мастоидит), и/или внутреннего уха (лабиринтит) - тяжелые и относительно редкие осложнения отита. Лечение проводится в специализированных стационарах. 

За чем следует наблюдать?

Тяжелые головные боли, тихий истощенный монотонный плач младенца, тугоподвижность затылочных мышц (невозможность согнуть голову подбородком до груди, усиление головной боли и плача при таких попытках) - это может насторожить родителей на наличие менингита. Внезапно возникшая заметная оттопыреность ушной раковины (как правило одной, со стороны отита), припухлость и болезненность при пальпации (нажатии пальцем) в заушной области - может насторожить родителей на наличие мастоидита. Появление тяжелого изматывающего головокружения у ребенка (часто - через 1 - 2 недели после перенесенного отита), нарушений равновесия, резкое снижение слуха - требует немедленного обращения к врачу и может являться симптомами лабиринтита.

Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является редким осложнением острого среднего отита. Если у вашего ребенка есть острая инфекция среднего уха, которая сопровождается отореей (истечением жидкости из ушного канала наружу), которое сохраняется в течение двух недель, или больше, ему может быть поставлен диагноз ХГСО. Ребенку, страдающему хроническим гнойным средним отитом необходимо лечение в ЛОР-стационаре. Если такого ребенка не лечить, гнойный процесс может распространиться на другие части головы, вызвав:

• местное воспаление кости (мастоидит)
• воспаление мозговых оболочек (менингит), или
• временное онемение лица (неврит тройничного и/или лицевого нерва)

Факторы риска развития среднего отита

Существуют некоторые медицинские и бытовые аспекты, предрасполагающие к развитию инфекции в среднем ухе. К ним относятся:

• наличие у ребенка аллергических заболеваний (особенно аллергического ринита)
• искусственное вскармливание
• использование соски-пустышки
• горизонтальное положение ребенка при кормлении
• пассивное курение (регулярный контакт ребенка с табачным дымом)
• посещение детского сада

Профилактические меры при отитах, соответственно, состоят в исключении или минимизации факторов риска.

Профилактика среднего отита

Некоторые дети имеют очень частые отиты. Инфекции среднего уха называют рецидивирующими, если они повторяются три или более раз в течение шести месяцев, или четыре и более раз в течение 1 года. Некоторые методы могут помочь уменьшить риск рецидива инфекции, в том числе непрерывная антибиотикотерапия и хирургическая операция с размещением тимпаностомической трубочки.

Некоторые вакцины (например, пневмококковая конъюгированная вакцина и вакцина против гриппа) могут помочь уменьшить частоту ушных инфекций. 

Удаление аденоидов и глоточных миндалин может помочь в том случае, если они перекрывают вход в евстахиеву трубу (естественное анатомическое образование, соединяющее полость среднего уха с носовой полостью для поддержания в первой атмосферного давления).

Профилактическая антибиотикотерапия

Детям, страдающим рецидивирующими инфекциями среднего уха, иногда может быть предложен превентивный режим ежедневного приема антибиотиков во время подъема частоты простудных заболеваний - поздней осенью, зимой и ранней весной. Хотя превентивная антибиотикотерапия может помочь сократить частоту инфекций среднего уха, она увеличивает риск других инфекций. Существует также риск того, что прием антибиотиков в течение длительного периода времени может привести формированию штаммов бактерий, устойчивых к обычным антибиотикам. Врач должен подробно обсудить с родителями пользу и риск этого метода лечения и принять совместное решение о его целесообразности.

Хирургическая профилактика

Некоторые исследования показывают, что операция тимпаностомии (см. рисунок выше) помогает предотвратить рецидивирующие инфекции среднего уха. Однако другие исследования отрицают какую-либо выгоду от подобного подхода. Этот метод также должен быть использован только в самых тяжелых случаях, по согласованию с родителями, с осознанием всех плюсов и минусов подобного подхода.

Общая схема строения уха человека представлена здесь: